Cirurgia de Estômago e Duodeno na Divisão de Cirurgia Digestiva da FMRP-USP
O desenvolvimento do setor de estômago e duodeno representou uma etapa importante na história da Divisão de Cirurgia Digestiva, sobretudo com os trabalhos do Prof. Dr. Reginaldo Ceneviva no tratamento da doença péptica nas décadas de 60, 80 e 90 (1-6). Atualmente, com a redução nas indicações cirúrgicas para esse tipo de doença, nos dedicamos principalmente ao tratamento das neoplasias gástricas. No Brasil, o Ministério da Saúde estimou 21800 novos casos de câncer gástrico para o ano de 2008. Este tumor representa a quarta neoplasia mais prevalente e a segunda causa mais frequente de morte por câncer no mundo (7). Nossos esforços conjuntos com o setor de endoscopia digestiva visam favorecer o diagnóstico precoce das neoplasias gástricas. Com esse objetivo, desenvolvemos protocolos junto aos níveis básicos de atenção à saúde em nossa região para facilitar o direcionamento dos casos. A participação do serviço de endoscopia também é crescente no tratamento das neoplasias precoces através de mucosectomia (8) e da crescente oferta de recursos para paliação da obstrução e sangramento dos tumores gástricos, como a alcoolização, fotocoagulação, tunelização com Nd:yag laser, eletrocoagulação com plasma de argônio, endopróteses, quimioterapia intra-lesional e terapia fotodinâmica (9). A linfadenectomia sistemática da escola japonesa (10) está sendo empregada em nosso serviço há muitos anos. A colaboração com o setor de imagens médicas e patologia clínica cria condições para o aperfeiçoamento do rigor oncológico e da indicação precisa das dissecções linfonodais. Em breve publicaremos os resultados recentes desse tratamento em nossa instituição. Assim como os métodos endoscópicos, a laparoscopia vem ganhando terreno no tratamento das doenças benignas do estômago e duodeno. A cirurgia por vídeo já é consagrada como um dos métodos mais efetivos para estadiamento do câncer gástrico (11) e em casos selecionados pode ser utilizada para o tratamento cirúrgico curativo sem comprometer a radicalidade oncológica (12), porém mais estudos são necessários para validar sua eficácia terapêutica a longo prazo (13). Em nosso serviço, há inúmeros casos de doenças benignas tratadas por esta via de acesso. Estamos organizando um protocolo de estadiamento laparoscópico do câncer gástrico e com base nos estudos mais recentes, selecionaremos pacientes para a proposta curativa.
O advento da cirurgia trans-luminal através de orifícios naturais (N.O.T.E.S.) oferece novas perspectivas ao tratamento do câncer gástrico. A ressecção endoscópica que hoje contempla apenas tumores in situ e em estadio T1 com baixo risco de metástase pode ter suas indicações ampliadas se pudermos contar com um melhor estadiamento e as técnicas endoscópicas já disponíveis (14). A colaboração com a Oncologia Clínica e Radioterapia abriu novas perspectivas de tratamento e investigação em Câncer Gástrico. Observamos aumento na sobrevida e melhora na qualidade de vida de nossos pacientes com a maior aproximação desses profissionais à nossa equipe. O grupo da Cirurgia de Estômago e Duodeno também conta com a participação dos profissionais de enfermagem, nutrição, psicologia e serviço social, desenvolvendo o trabalho assistencial diário e reuniões semanais com familiares de pacientes. A abordagem multidisciplinar possibilita um modelo integral de assistência e maior humanização. Com a instalação do sistema de triagem on-line da DRS-13 (www.hcrp.fmrp.usp/webagendahc) em 2009, aprimoramos a comunicação do nosso centro de referência com as unidades básicas, distritais e hospitais de menor complexidade. Isso favorece a alocação racional dos recursos do sistema de saúde e contribuído para o gerenciamento da crescente demanda do câncer gástrico em nosso centro. É seguindo a vanguarda da tecnologia, sem descuidar do rigor técnico, com uma visão multidisciplinar e humana que a cirurgia de estômago e duodeno no HCRP avançará nos próximos anos. No contexto de um hospital universitário e centro de referência, estamos trabalhando este modelo assistencial para favorecer ainda mais o desenvolvimento da pesquisa e do ensino médico.
Referências 1. Castelfranchi PL, Ceneviva R, Modena JL. Assessment of segmental gastrectomy in the treatment of gastric ulcer. Chirurgie. 1977;103(10):873-81. 2. Ceneviva R. Segmental gastrectomy associated with superselective vagotomy in the treatment of duodenal ulcer. AMB Rev Assoc Med Bras. 1978 Sep;24(9):301-2.
3. De Oliveira RB, Ceneviva R, Troncon LEA, Castro e Silva O Jr, Meneghelli UG. The effect of a segmental gastrectomy with proximal gastric vagotomy on gastric secretion and gastric emptying.. Br J Surg. 1984 Jun;71(6):431-4. 4. De Andrade JI, Troncon LEA, Ceneviva R Enterogastric reflux after partial gastrectomy: comparative study of Billroth I and Billroth II anastomoses. AMB Rev Assoc Med Bras. 1987 Nov-Dec;33(11-12):219-22. 5. Sousa JE, Troncon LE, Andrade JI, Ceneviva R. Comparison between Henley jejunal interposition and Roux-en-Y anastomosis as concerns enterogastric biliary reflux levels. Ann Surg. 1988 Nov;208(5):597-600. 6. Watanabe LM, Andrade JI, Neto FF, Ceneviva R.Morphologic changes of the lesser gastric curvature after segmental gastrectomy associated to proximal gastric vagotomy. Experimental study in dogs. Rev Assoc Med Bras 2000, 46(2):126-33. 7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Estimativas 2008: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro:INCA, 2007:31-32. 8. Módena JLP, Endoscopia Gastrointestinal Terapêutica, Cap. 82 – SOBED – SP – 2006 – Tecmed. 9. Módena JLP, Endoscopia Gastrointestinal Terapêutica, Cap. 83 – SOBED – SP – 2006 – Tecmed. 10. Japanese Gastric Cancer Association, Japanese Classification of Gastric Carcinoma – 2nd English Edition. Gastric Cancer 1998 1:10-24. 11. Blackshaw GR, Barry JD, Edwards P, Allison MC, Thomas GV, Lewis WG. Laparoscopy signinficantly improves the perceived preoperative stage of gastric cancer. Gastric Cancer. 2003;6(4):225-9. 12. Strong VE, Devaud N, Karpeh M. The role of laparoscopy for gastric surgery in the west. Gastric Cancer. 2009; 12(3):127-31. 13. Song KY. The current status and future perspectives of laparoscopic surgery for gastric cancer. Korean Journal of Gastroenterology. 2009,Oct; 50(4):233-41. 14. Asakuma M, Nomura E, Lee SW, Tanigawa N. Ancillary N.O.T.E.S. procedure for early stage gastric cancer. Surgical Oncology 2009 Jun; 18(2):157-61