Hemorragia digestiva alta

  1. Hemorragia digestiva alta

• Avaliando diagnostico e gravidade da HDA
alto risco:
– Perda volêmica maciça
– HDA varicosa
– Instabilidade hemodinâmica
– Doenças associadas que irão descompensar com o sangramento ( ex. Insuficiência hepática, insuficiência renal, IAM recente etc. )
 • Conduta no paciente de alto risco:
 Uma vez classificado o paciente como de alto risco na avaliação inicial, transferimos o mesmo para UTI, onde as condições hemodinâmicas são estabilizadas e, então, solicitar EDA terapêutica de urgência e a equipe cirúrgica é informada. Utilizamos fatores clínicos, volemicos e endoscópicos de modo a prever o curso clinico dos pacientes e orientar a conduta.
 a- Clinico
• Atendimento inicial ( comum a HDA varicosa e não varicosa )
– Avaliação do estado hemodinamico do paciente*
* A avaliação de perda sangüínea pode ser realizada de maneira rápida, utilizando-se como parâmetros os sinais vitais e é usada para reposição da volemia.
PERDA ESTIMADA P.A(sistolica) PULSO
Pequena
( 20% da volemia ) Normal Normal
< 1000ml
Moderada
( 20-40% da volemia ) 90-100mmHg 100bpm 1.500ml
Maciça / Grave
( > 40% da volemia ) < 90mmHg >120bpm
> 2.000ml
 – Medidas de ressuscitação hemodinamica

– Intubação oro-traqueal se paciente tiver alteração do nível de consciência
– Pedir tipagem sangüínea + coagulograma; reserva de sangue e plasma fresco com prova cruzada
– Pedir U.T.I. para repercussão hemodinamica e/ou HDA varicosa ( alto risco)
– Contatar endoscopista

b- Tratamento medicamentoso

• HDA não varicosa

Nenhum medicamento provou ser capaz de cessar uma H.D.A não varicosa aguda. A terapêutica medicamentosa também é falha em prevenir o resangramento durante a internação. Na pratica, são utilizados para iniciar a cicatrizacão de ulceras e em lesôes agudas de mucosa ( Bloqueadores H2 e Inibidores da Bomba de Prótons EV passando a oral quando o paciente for realimentado).- Primeira opção:
Esomeprazol ou Omeprazol————- 40mg EV em bolus 24/24h
– Segunda opção:
Ranitidina————————————- 50mg EV 08/08h

HDA varicosa
Somatostatina e análogo

 Está indicada de imediato, assim que se presuma ser a HDA secundária à hipertensão portal.

1) A terlipressina é ministrada em bolus, na dose de 2mg EV 4/4h nas primeiras 24 h, seguida de 1mg EV 4/4h.
2) A somatostatina é utilizada por via venosa na dose de 250 mcg em bolus, seguida de infusão contínua de 250 a 500 mcg por hora.
3) O octreotídeo, análogo sintético da somatostatina, é ministrado também por via venosa, na dose de 100 mcg em bolus, seguida de infusão contínua de 50 mcg por hora.

 O tempo de manutenção destas drogas não é consensual, variando de dois a cinco dias. É importante que a terapêutica vasoativa seja combinada com uma intervenção endoscópica precoce, reposição volêmica criteriosa, prevenção e tratamento de infecções.

LABORATÓRIO*

• Hematocrito seriado ( 04/04h )
• Tipagem sangüínea com prova cruzada
• Uréia; creatinina
• Avaliação hepática (TGO; TGP; FA; GGT; BT e frações; PT e frações)
• Coagulograma

* O equilíbrio hematocrito / volemia leva até 72h para se estabelecer, sendo que nesse período os dados hemodinâmicos do paciente são mais importantes